Luxação de ombro

A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem.  A luxação do ombro ocorre quando uma força extrema supera os mecanismos estabilizadores (lábio, cápsula e manguito) e desloca a cabeça do úmero para fora da glenóide. Quando o úmero retorna à posição original sozinho após o deslocamento chamamos de subluxação. Essas circunstâncias podem ocasionar lesões dos tecidos. Na maioria das vezes, os danos serão no lábio e nos ligamentos. Em pacientes acima dos 40 anos, além do lábio, os tendões do manguito rotador também podem ser lesados, o que torna a luxação mais grave.

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A luxação do ombro mais comum é a anterior, o trauma é normalmente com o ombro em abdução e rotação externa, que nada mais é do que a posição de arremesso com o braço rodado para fora. Às vezes também pode ocorrer por uma tração do ombro para frente, como se o braço fosse puxado. Em muitos casos o paciente não se recorda ou não sabe como foi o trauma. Na luxação anterior, o úmero é deslocado para frente. Existe um outro tipo de luxação em que o úmero será deslocado para trás, chamada de luxação posterior. Ela é muito mais rara (menos de 10% dos casos de luxação) e ocorre após convulsões, choques elétricos ou acidentes automobilísticos em que o paciente encontrava-se com o braço esticado no volante e sofreu um trauma súbito.

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Após a primeira luxação, o lábio e os ligamentos sofrem algum grau de lesão. Em indivíduos com frouxidão ligamentar, a luxação pode ocorrer mesmo sem uma trauma importante e pode gerar apenas o alongamento dos ligamentos ou lábio, sem lesões mais graves. Na maior parte dos indivíduos e naqueles com algum trauma, as luxações geram lesões no lábio e/ou nos ligamentos. Esses tecidos deveriam cicatrizar em uma posição normal para que o paciente não sofresse novos deslocamentos, mas essa cicatrização não ocorre na maioria dos casos e, quando ocorre, os tecidos cicatrizam em uma posição anormal. Se não ocorrer a cicatrização, o ombro poderá luxar novamente, gerando a chamada luxação recidivante ou instabilidade glenoumeral.

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Com novas luxações, os ligamentos vão se alongar cada vez mais e as lesões podem progredir para o osso. As lesões no osso, chamadas de lesão de Hill-Sachs ou de Bankart ósseo, aumentam ainda mais a chance de uma nova luxação. Mais raramente, pode ocorrer a lesão dos ligamentos no úmero e não na glenóide, conhecida como lesão HAGL (humeral avulsion of glenoumeral ligaments).

Lesões ósseas na luxação do ombro

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As complicações variam de acordo com a gravidade do trauma, a idade em que ocorreu a primeira lesão, o número de episódios, o tempo em que o ombro permaneceu luxado e se houve ou não lesão de tecidos associados, como o osso e os tendões. Dentre os agravantes, os mais comuns são:

 Luxação recidivante: novos deslocamentos podem ocorrer com maior facilidade. Em algumas pessoas, a nova luxação acontece apenas durante o esporte. Em outros, pode ocorrer em atividades diárias ou até mesmo dormindo.

Lesões ósseas: fraturas ou impacções ósseas, que agravam a instabilidade e o quadro clínico, podem ocorrer nas novas luxações ou mesmo na primeira incidência.

Lesão dos tendões do manguito rotador: a luxação pode acarretar lesão nos tendões do manguito rotador, o que limita os   movimentos do ombro. Isso ocorre com mais frequência em pacientes acima de 40 anos de idade.

Lesões neurológicas: lesões do nervo axilar ou do nervo músculo cutâneo podem aparecer, o que vai causar fraqueza e diminuição da sensibilidade de alguns músculos do paciente.

Artrose: a recorrência da luxação pode facilitar o desenvolvimento de artrose, isto é, de desgaste articular.

 

Ocorrido o deslocamento, o objetivo inicial é a redução do ombro – colocar o ombro no lugar. Isso deve ser feito por um médico e apenas após avaliação clínica e radiográfica. Analgésicos, infiltrações ou mesmo anestesia podem ser realizadas para diminuir a dor durante o procedimento. Após a redução, uma nova radiografia deve ser realizada para se certificar de que o procedimento foi realizado de maneira correta. O paciente deve utilizar tipóia. O período de tempo e o tipo de tipóia recomendados a ele serão determinados pelo médico, de acordo com a gravidade da luxação, a idade do paciente e sua assiduidade na prática de atividade física. Exames como a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessários para avaliar lesões associadas.

Em pacientes de maior idade ou em casos de menor gravidade, o tratamento inicial será baseado no uso da tipóia e no uso de analgésicos e anti inflamatórios, seguido pela adequada reabilitação. Àqueles que apresentam grande frouxidão ligamentar sem lesão do lábio ou ligamentos, o tratamento não operatório é o mais indicado e a reabilitação deve ter um período mais longo.

A reabilitação, realizada tradicionalmente através de fisioterapia, tem diversos objetivos. O paciente deve ser orientado a evitar posições de risco para novas luxações. Gelo pode ser aplicado para diminuir o processo inflamatório. Inicialmente, o tratamento foca na recuperação da mobilidade do ombro. Em seguida, deve centralizar no fortalecimento muscular, com especial atenção aos músculos que formam os tendões do manguito rotador e aos músculos estabilizadores da escápula. A reabilitação pode ser necessária durante um ou dois meses. Depois dessa fase, o indivíduo precisa continuar o fortalecimento muscular – com um treinamento domiciliar ou em academia, mas sempre com muita atenção para evitar movimentos que podem causar a luxação ou subluxação. Esse tratamento pode auxiliar na estabilização do ombro em muitos casos.

Indivíduos com maior risco de luxação (jovens, esportistas ou com demanda elevada) podem precisar de tratamento cirúrgico após o primeiro episódio da luxação. Nos indivíduos que possuem lesões do lábio, lesões ósseas associadas, lesões dos tendões do manguito rotador ou em indivíduos com alta demanda – como, por exemplo, atleta de esportes de arremesso – o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A cirurgia também é recomendável àqueles que sofrem casos recorrentes de luxação ou subluxação, sem melhora com o tratamento conservador. Existem diversos estudos avaliando a vantagem e o risco x benefício da cirurgia após o primeiro episódio de luxação. A conclusão final é de que é vantajoso partir para a cirurgia mesmo após um único episódio de luxação.

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Existem diversos tipos de cirurgia para o tratamento da luxação recidivante de ombro. Citaremos os dois tipos de cirurgia mais comumente realizados na atualidade. Para a maioria dos casos, o tratamento pode ser realizado por via artroscópica, com 3 ou 4 orifícios de 1cm no ombro e o uso de equipamentos específicos para um procedimento pouco invasivo. Nesse procedimento, é realizado o reparo do lábio (tecido avulsionado ou mal cicatrizado após as luxações) e a capsuloplastia (retensionamento da cápsula articular e dos ligamentos glenoumerais), através de âncoras (pequenos parafusos absorvíveis que são presos ao osso de um lado e tem fios de sutura no outro lado). Com a reinserção, é possível a cicatrização dos ligamentos e do labrum em uma boa posição, apresentando um alto índice de sucesso.

Em indivíduos com consideráveis lesões ósseas da glenóide (acima de 25%), o tratamento através do reparo labral por artroscopia não apresenta uma taxa de sucesso satisfatória, falhando em até 60% dos casos. Nesses casos, é mais recomendada a cirurgia que chamamos de bloqueio ósseo. Em um dos bloqueios mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, o osso chamado de coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea), aumentando a área óssea e tensionando de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador. É uma cirurgia realizada com maior frequência em países onde são disputados esportes competitivos de alto impacto no ombro, como na França por causa do rugby. O procedimento apresenta alto índice de sucesso, mas ainda é realizada por via aberta – com incisões na pele de 5 a 8 cm.

Existem estudos para sua realização por artroscopia, mas o método ainda não é seguro o bastante para ser realizado de rotina. Há ainda outros métodos que podem ser realizados para o tratamento da luxação recidivante, tais como o procedimento de Remplissage – para lesões ósseas da cabeça do úmero, a capsuloplastia, recomendada para instabilidade multidirecional aos pacientes com frouxidão ligamentar, ou a fixação de fraturas associadas com âncoras ou parafusos.

 

 

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